Instruções do Padrão TISS na Unimed Goiânia
1. Padrão TISS
A Troca de Informações na Saúde Suplementar - TISS foi estabelecida, pela Agência Nacional de Saúde – ANS, como um padrão obrigatório para as trocas eletrônicas de dados de atenção à saúde dos beneficiários de planos, entre os agentes da Saúde Suplementar: a Unimed Goiânia (enquanto Operadora), o Prestador/Cooperado, o Contratante, o Beneficiário e a própria ANS.
A ANS é a agência reguladora vinculada ao Ministério da Saúde responsável pelo setor de planos de saúde no Brasil.
No endereço abaixo consta toda documentação disponibilizada pela ANS sobre o Padrão TISS:
http://www.ans.gov.br/prestadores/tiss-troca-de-informacao-de-saude-suplementar
1.1. A versão 3.02.02 da TISS está vigente, regulamentada pela RN305/2012 e RN341/2013 (que altera a Resolução Normativa RN nº 305).
1.2. A versão 3.03.01 da TISS tem o prazo máximo para implantação 30/11/2016 regulamentada pela RN305/2012 e RN341/2013 (que altera a Resolução Normativa RN nº 305).
• A Unimed Goiânia comunicará à rede prestadora data em que já poderão enviar arquivos na versão 3.03.01 da TISS.
2. Instruções para implantação e utilização do Padrão TISS
2.1. As Guias (TISS), formulários, são fornecidas pela Unimed Goiânia, mediante a entrega do faturamento que ocorre semanalmente no setor de Protocolo da Unimed Goiânia.
2.1.1. A Unimed Goiânia disponibiliza na área de Download do Site www.unimedgoiania.coop.br o “MANUAL GUIA PADRÃO TISS”.
2.1.2. A Unimed Goiânia disponibiliza na área de Download do Site www.unimedgoiania.coop.br o “MANUAL GUIA PADRÃO TISS”.
2.2. Sistema HILUM
Esse sistema via Portal www.unimedgoiania.coop.br/hilum disponibiliza os seguintes processos de autorização e execução:
• Solicitação (pedido médico) de SP/SADT
• Registro da Execução de SP/SADT
• Cancelamento de Guia
• Solicitação de Internação, Prorrogação de Internação ou Complementação do Tratamento.
• Envio de dados dos ‘Anexos da Solicitação de autorização para: OPME, Quimioterapia e Radioterapia’.
• Comunicação de Internação e Alta de Beneficiário.
2.2.1. Para maiores detalhes sobre o acesso e uso deste sistema, verificar o Manual do HILUM disponível na área de Download do Site www.unimedgoiania.coop.br.
Obs.: O Guia Rápido (Resumo das Operações) da nova versão do Hilum, adequado a TISS, está disponível no link “HILUM Autorizador Local Web” nessa mesma área de informações do “PADRÃO TISS Nova Versão 3.03.01”.
2.3. Sistema WSD-TISS
Esse sistema via Portal www.unimed.coop.br disponibiliza a troca de mensagens eletrônicas BATCH para os processos descritos no item “4.Mecanismos de Upload e Download de Arquivos”.
2.3.1. O Prestador (Contratado Executante) deve entrar em contato com a Unimed Goiânia a fim de solicitar acesso ao sistema, através e-mail suportewsd@unimedgoiania.coop.br ou telefone (62) 3216-8494.
2.3.1.1. Nesse momento o prestador deve informar se há interesse em utilizar o sistema fornecido gratuitamente pela Unimed Goiânia para envio da cobrança por meio eletrônico (no padrão TISS), denominado DGU PRESTADOR.
2.3.2. Para maiores detalhes sobre o acesso e uso deste sistema, verificar Manual disponível na área de Download do Site www.unimedgoiania.coop.br, com a descrição: “Manual do sistema WSD-TISS e Orientações sobre Envio da Cobrança”.
2.4. Webservice para transações ONLINE
Esse serviço de Webservice disponibiliza a troca de mensagens eletrônicas ONLINE entre o Prestador e a Unimed Goiânia.
2.4.1. Na área restrita do Site, menu Portal TISS, existem mais detalhes sobre essa forma de comunicação.
2.4.2. O Prestador deve entrar em contato com a Unimed Goiânia a fim de solicitar acesso ao sistema e orientação sobre as configurações necessárias, através do e-mailsuportewsd@unimedgoiania.coop.br ou telefone (62) 3216-8494.
3. Mecanismos de Upload e Download de arquivos via Portal
Os mecanismos de upload e download via Portal deve ser utilizado para os processos de COBRANÇA, envio do lote de cobrança, protocolos, demonstrativos de cobrança, e recurso de glosa, detalhados a seguir.
3.1. Acessar o sistema WSD-TISS no endereço www.unimed.coop.br
• Utilizar ‘Login’ e ‘Senha’ previamente fornecidos pela Unimed Goiânia.
• Para maiores detalhes sobre o acesso e uso deste sistema, verificar o Manual do WSD-TISS disponível na área de Download do Site www.unimedgoiania.coop.br.
3.2. Utilizar o sistema WSD-TISS para troca das mensagens abaixo, entre o Prestador e a Unimed Goiânia:
Neste sistema o Prestador poderá postar (fazer upload) as mensagens de solicitação e visualizar e/ou fazer download das mensagens de resposta geradas pela Unimed GOIÂNIA.
Para que ocorra a troca de mensagens o Prestador (Contratado Executante) sempre deverá enviar a mensagem de solicitação para que a Unimed Goiânia encaminhe a respectiva resposta à solicitação.
Exemplo: o Prestador envia um documento eletrônico à Unimed Goiânia solicitando o envio do demonstrativo de retorno, em resposta a Unimed Goiânia enviará o demonstrativo de retorno solicitado.
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Fluxo: do Prestador para Unimed Goiânia
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Fluxo: da Unimed Goiânia para o Prestador
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Envio de lote de guias para cobrança (loteGuias)
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Recebimento de lote de guias de cobrança (recebimentoLote)
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Solicitação de status do protocolo (solicitacaoStatusProtocolo)
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Situação do protocolo (situacaoProtocolo)
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Solicitação de demonstrativos de retorno (solicitaçãoDemonstrativoRetorno)
- Demonstrativo de Análise de Conta
- Demonstrativo de Pagamento
Obs.: Na área restrita para o Cooperado e Prestador no Site www.unimedgoiania.coop.br, são disponibilizados o ‘Demonstrativo de Pagamento’ e o ‘Demonstrativo de Análise de Conta’ nos formatos: PDF e HTML, padrão TISS, a cada liberação de pagamento mensal.
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Demonstrativos de retorno para o prestador (demonstrativosRetorno):
- Demonstrativo de Análise de Conta
- Demonstrativo de Pagamento
- Situação Demonstrativo
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Recurso de glosa (recursoGlosa)
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Recebimento do recurso de glosa(recebimentoRecursoGlosa)
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Solicitação de status do recurso de glosa (solicitacaoStatusRecursoGlosa)
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Resposta ao recurso de glosa(respostaRecursoGlosa)
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4. Entrada de dados para o PROCESSO DE COBRANÇA de serviços de saúde do Padrão TISS
A Unimed GOIÂNIA disponibiliza 03 (três) opções de entrada de dados para o processo de cobrança. Abaixo, fizemos um resumo de cada opção e sua distinção para o devido uso pelo Cooperado e Prestador.
4.1. Sistema HILUM
4.1.1. Ao executar com sucesso: Consulta ELETIVA e procedimentos de SP/SADT em atendimento ambulatorial (beneficiário não internado), os ‘procedimentos liberados do envio de documentos’ estão aptos para serem pagos ao Contratado Executante, conforme Calendário de Pagamentos da Unimed Goiânia.
4.1.1.1. Esses procedimentos constam na listagem publicada na área de Download do Site www.unimedgoiania.coop.br, com a descrição: “Tabela Unimed Goiânia de Procedimentos Liberados do Envio de Documentos.xls.”
4.1.1.2. Os procedimentos/serviços que não constarem nessa listagem deverão ser faturados eletronicamente no padrão TISS e entregues na Unimed Goiânia, através das opões listadas abaixo.
4.2. Sistema – Digitação de Guias Unimed (denominado: DGU PRESTADOR)
4.2.1. Sistema disponibilizado gratuitamente a prestadores de pequeno porte que não possuem sistema próprio para envio eletrônico da cobrança no padrão TISS. Através deste sistema será possível Digitar as Guias e enviar os lotes de cobrança para a Unimed Goiânia no padrão TISS.
4.2.2. Para maiores detalhes sobre o acesso, uso e instalação deste sistema, verificar orientações e Manual do DGU disponível na área de Download do Site www.unimedgoiania.coop.br, com a descrição: “Arquivos Instalação DGU”.
4.3. Envio do arquivo de Cobrança (XML) via Portal (www.unimed.coop.br)
4.3.1. Sistema disponibilizado gratuitamente a todos os prestadores para recepção dos arquivos de cobrança e visualização dos arquivos de resposta gerados pela Unimed Goiânia.
4.3.2. Para maiores detalhes sobre o acesso e uso deste sistema, verificar Manual disponível na área de Download do Site www.unimedgoiania.coop.br, com a descrição: “Manual do sistema WSD-TISS e Orientações sobre Envio da Cobrança”.
